原告：___________________
被告：___________________
案由：________行政争议案
诉讼请求：撤销________行政复议决定
事实与理由：
(写明双方争议的有关情况和不服行政决定的理由和依据)
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综上所述，被告所作出的行政决定，违反法律规定，侵害了原告的合法权益，根据法律和行规的规定，特向贵院提出撤销(或者变更)该决定，请求依法处理。
此致
________人民
起诉人：(签字盖章)_______
______年_____月_____日
