________单位:
我本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托_______先生/女士处理代办事项.委托者在权限范围内年签署的一切有关文件,我均承认由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托者(签名或盖章)：
委托者身份证号码：
委托者:
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_年_月_日
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